En forsigtig tilgang til jern – ikke for meget og ikke for lidt

Jern er et livsnødvendigt mineral for mennesker og er essentielt for dannelsen af hæmoglobin i de røde blodlegemer og myoglobin i kroppens muskler. Desuden er jern vigtig for dannelsen af DNA, der indgår i vores gener, samt for en normal funktion af immunforsvaret og flere hundrede af kroppens enzymer. Det jern, vi har i kroppen, optages fra den kost, vi spiser, og derfor spiller kostens sammensætning en stor rolle for kroppens jernbalance.

Nils Thorm Milman, speciallæge

Hvad er jernmangel?

Jernmangel er den hyppigste kendte mangeltilstand blandt de for mennesker livsnødvendige mineraler. Hvis kroppen ikke får tilført tilstrækkeligt jern med kosten, eller hvis kroppens jerntab er større end jernoptagelsen i tarmen, udvikler man jernmangel. Mange af kroppens stofskifteprocesser vil blive negativt påvirket i forskellig grad, afhængigt af hvor stor en jernmangel man har. Ved udtalt jernmangel nedsættes dannelsen af hæmoglobin, og man udvikler jernmangelanæmi, dvs. mangel på røde blodlegemer, i daglig tale kaldet ”blodmangel”.

Diagnose og symptomer på jernmangel

Jernmangel kan vise sig på mange forskellige måder og give mange forskellige symptomer (se Faktaboks 1). Blandt de hyppigste er træthed og uoplagthed samt søvnproblemer og natlig uro i benene. Hæmoglobinet i de røde blodlegemer transporterer ilt fra luften i lungerne ud til kroppens organer og ligeledes kuldioxid fra organerne til lungerne, hvor det udåndes.

Ved udtalt jernmangel med jernmangelanæmi (nedsat hæmoglobin i blodet) er iltindholdet i blodet nedsat, og det medfører, at hjertet skal pumpe mere blod rundt i kroppen for at opretholde iltbalancen – det giver hovedpine, hjertebanken og åndenød, selv ved mindre anstrengelser. Derfor er det meget vigtigt at undgå jernmangel.

Jernmangel kan medføre

• Træthed, uoplagthed
• Søvnproblemer
• Uro i benene, specielt om natten
• Psykiske problemer (depression og dårlig hukommelse)
• Øget følsomhed for kulde (kuldskærhed)
• Svien i tunge- og mundslimhinder
• Hårtab, tyndt hår, skøre negle
• Nedsat immunforsvar med hyppige infektioner

Jernmangel ænæmi kan ydereligere medføre

• Hovedpine
• Nedsat evne til fysisk aktivitet (hurtigt udtrætning)
• Udtalt åndenød ved fysisk aktivitet
• Hjertebanken (både i hvile og ved fysisk aktivitet)

Jernmangel hos gravide bevirker

Øget risiko for fødselskomplikationer, inklusive for tidlig fødsel

Børn med lav fødselsvægt og forstyrret/forsinket psykisk og motorisk udvikling

Hvordan stiller man diagnosen jernmangel ?

Symptomerne på jernmangel er ikke specifikke – de kan også forekomme ved en lang række andre sygdomme. Der findes i dag tre gode jernmarkører, som med sikkerhed kan påvise jernmangel i en blodprøve:

1. Serum ferritin er en markør for kroppens jernreserver; 1 mikrogram ferritin svarer til ca. 7 mg jernreserver – dvs. 30 mikrogram ferritin pr. liter svarer til jernreserver på 210 mg. Er ferritin mindre end 30 mikrogram, foreligger der jernmangel, og hvis den er mindre end 15 mikrogram, er der udtalt jernmangel.
2. Serum transferrin-mætning er en markør for jernforsyningen til kroppens organer. Transferrin er et specifikt transportprotein for jern. Normalt ligger transferrin-mætningen omkring 30-40 pct., men ved jernmangel falder den til 20 pct. eller mindre. Et tal på under 15-16 pct. angiver udtalt jernmangel.
3. Hæmoglobin i blodet måles for at afklare, om der foreligger anæmi. Hvis hæmoglobin er under 7,3 millimol pr. liter hos kvinder og under 8,3 millimol pr. liter hos mænd, foreligger der anæmi – og hvis der samtidig er jernmangel (lav ferritin og evt. lav transferrin-mætning), har personen jernmangelanæmi.

Før man starter med tilskud eller behandling med jern, bør man altid med en blodprøve sikre sig, at der foreligger jernmangel!

Hvem har ekstra behov for jern ?

Stor risiko for jernmangel

• Piger i puberteten, der både vokser og får menstruation
• Kvinder i den fødedygtige alder med menstruationer, specielt kraftige og langvarige menstruationer
• Gravide
• Vegetarer, veganere og andre med specielle kostvaner
• Bloddonorer
• Eliteidrætsfolk
• Personer, der har unormale blodtab fra fx livmoder, tarm eller urinveje

Mange kvinder har lav jernstatus

I puberteten vokser de unge hurtigt, og pigerne får desuden nye jerntab gennem menstruationer; både vækst og menstruation kræver en øget tilførsel af jern med kosten, hvilket ikke altid opfyldes, specielt ikke hos pigerne, da den kost, de spiser, har et lavt jernindhold som følge af lavt kødindtag. Derfor er lav jernstatus og jernmangel hyppig blandt piger i pubertet.

Hos kvinder med menstruation er jernstatus generelt lav fra puberteten, til menstruationerne slutter, og 40 pct. har ferritin under 30 µg som udtryk for små eller manglende jernreserver. Efter overgangsalderen stiger kroppens jernreserver støt, og jernmangel i denne aldersgruppe ses sjældent hos i øvrigt raske kvinder; hvis den forekommer, skal man mistænke tilgrundliggende sygdom.

Den hyppigste årsag til jernmangel hos kvinder er jerntabet og en utilstrækkelig jernindtagelse med kosten. Jernindtagelsen afhænger bl.a. af, hvor mange kalorier vi indtager, og den moderne livsførelse med for lidt motion betyder, at vi bruger færre kalorier og dermed får mindre jern tilført med maden. Op mod 90 pct. af kvinderne indtager mindre jern med kosten end anbefalet af Fødevarestyrelsen!

Gravide har et klart behov for jerntilskud

Under graviditet stiger jernbehovet markant, da både moren og fosteret har stort behov for jern. Gravide spiser stort set den samme kost som ikke-gravide, og så godt som alle gravide indtager betydeligt mindre jern med kosten end anbefalet. Uden ekstra jerntilskud vil mere end halvdelen af gravide få jernmangel og en tredjedel udvikle jernmangelanæmi. Det kan medføre komplikationer under graviditeten og fødslen – og hos det nyfødte barn for lav fødselsvægt og hæmmet udvikling af hjernen, både hvad angår psyken og motorikken.

Jernoptagelsen fra multivitamin-multimineral-tabletter er alt for dårlig. Sundhedsstyrelsen anbefaler derfor jerntilskud af ferrojern på 40-50 mg dagligt til gravide. Denne anbefaling gælder de ”almindelige” jernsalte som fx ferrosulfat og ferrofumarat. Det organiske jernchelat ferrobisglycinat (aminojern Ferrochel) optages næsten tre gange så godt i tarmen som de almindelige jernpræparater – så her er 25 mg tilstrækkeligt til at forebygge jernmangel som vist i en klinisk undersøgelse[1].

Det ideelle ville være at måle jernstatus (ferritin, transferrin-mætning, hæmoglobin) på alle gravide ved det første lægebesøg i graviditeten og herudfra ordinere et individuelt jerntilskud til hver enkelt gravid. Det ville skåne de omkring 25 pct. af gravide, der har tilstrækkeligt jerndepot for et unødvendigt jerntilskud. Jerntilskud skal altid tages mellem måltiderne eller ved sengetid for at give den bedste optagelse i tarmen.

Vegetarer, veganere

Mange studier har vist, at vegetarer/veganere har en høj forekomst af jernmangel og jernmangelanæmi. Jernet i maden findes i to former: 1. ikke-hæmjern og 2. hæmjern. Langt størstedelen er ikke-hæmjern, som optages dårligt i tarmen i modsætning til hæmjern, der optages meget let. Hæmjern findes kun i kød/kødprodukter og fisk. Vegetarisk kost indeholder meget jern, som optages dårligt. Ydermere indeholder vegetarisk kost en lang række forbindelser, der hæmmer jernoptagelsen, så alt i alt er jernoptagelsen rigtig dårlig fra vegetarisk kost, og mange vegetarer må tage jerntilskud for at undgå jernmangel.

Bloddonorer

Ved en blodtapning mister donor omkring 250 mg jern, og jernmangel er en kendt ”bivirkning” til gentagne blodtapninger.

Idrætsfolk

Intens og langvarig fysisk aktivitet (eliteidrætsfolk og dedikerede amatørsportsudøvere) udvikler ofte jernmangel, det gælder både kvinder og mænd. Årsagen til dette var i mange år en gåde. Men ny forskning viser, at intens fysisk udøvelse øger dannelsen af jernhormonet hepcidin, der er en kraftig hæmmer af jernoptagelsen i tarmen. Da jernmangel og jernmangelanæmi nedsætter den fysiske ydeevne i betydelig grad, har mange sportsfolk derfor behov for jerntilskud for at opretholde deres fysiske ydeevne.

Unormale blodtab

Personer, der af ukendte årsager udvikler jernmangel og jernmangelanæmi, skal udredes nærmere hos deres læge. Hos nogle findes der umiddelbart en forklaring, fx kraftig blødning fra livmoderen, synligt blod i afføringen eller synligt blod i urinen, men hos de fleste er blødningskilden ikke åbenlys, men kræver nærmere udredning.

Medicin der hæmmer jernoptagelsen

Personer, der tager visse typer medicin, som fx medicin mod for meget mavesyre (syreneutraliserende tabletter og protonpumpehæmmere) eller får calciumtilskud på grund af knogleskørhed (osteoporose), kan have et øget behov for jern, da disse lægemidler kan nedsætte jernoptagelsen i tarmen.

Behandling af jernmangel

Ændring i kosten ?

Hvis man vil prøve at afhjælpe eller behandle jernmangel/jernmangelanæmi gennem kostændringer, kan det kun ske på én måde – nemlig ved at indtage rigelige mængder af kød. Kød er det eneste fødemiddel, der indeholder meget af det letoptagelige hæmjern. Det gælder først og fremmest rødt oksekød, i mindre grad kød fra svin, fjerkræ og fisk. Men det er vigtigt at vide, at kød ud over hæmjern også indeholder nogle forbindelser, der øger optagelsen af ikke-hæmjern, de såkaldte ”kødfaktorer”. Så hvis man spiser kød til et i øvrigt vegetarisk måltid, vil kødfaktorerne også øge optagelsen af ikke-hæmjern i grøntsager.

Kostændring er ikke en farbar vej, hvis jernmangelen skyldes selve kosten, som fx hos vegetarer, og heller ikke effektiv, hvis den skyldes blodtapninger eller vedvarende blødning. Her skal der mere effektive midler til i form af jerntilskud/jernbehandling, enten som tabletter eller som intravenøst jern.

Jerntilskud som tabletter

Inden man anbefaler jerntilskud, skal man sikre sig, at der foreligger jernmangel ved at tage en blodprøve og måle jernstatus.

Jern findes i to former: Ferrijern og ferrojern. Jernet i den daglige kost består næsten udelukkende af ferrijern, som optages meget dårligt, så for at kunne optages i tarmen skal det først omdannes til ferrojern, der optages meget lettere. Derfor indeholder jerntabletter altid ferrojern i forskellige former og forskellige doser.

De mest almindelige jernforbindelser i jerntabletter er ferrosulfat og ferrofumarat, men der er udviklet nyere organiske jernforbindelser, der har en bedre optagelse i tarmen som fx ferrobisglycinat (aminoJern Ferrochel), hvor kliniske studier har vist, at det optages to til tre gange bedre end de almindelige jernforbindelser. Under behandling med almindelige jernpræparater ses hyppigt sort afføring og mavegener – den sorte afføring skyldes det jern, der ikke optages, men udskilles med afføringen (overskudsjern).

Man skal stile efter at give den mindste jerndosis, som kan forebygge eller fjerne jernmangel. Jern i for høje doser kan udløse dannelse af frie radikaler og give oxidativt stress, der kan medføre skader på tarmen, som bl.s. viser sig ved mavesmerter[2].

Intravenøst jern

Ved udtalt jernmangel/jernmangelanæmi, hvor der er behov for hurtig behandling, kan man indgive en jernopløsning i en blodåre – intravenøs jernbehandling. Det kan fx dreje sig om gravide, der får påvist jernmangelanæmi sent i graviditeten eller har et stort blodtab i tilslutning til fødsel. Patienter med inflammatoriske tarmsygdomme, der har vedvarende mindre blødning fra tarmen, og som ikke kan optage jernet i tarmen, skal have intravenøst jern.

Hæmokromatose – for meget jern

Man skal ikke tage jerntabletter på egen hånd og heller ikke anbefale jerntilskud med ”løs hånd” eller ”ud i det blå” eller ”lad os se om et jerntilskud kan hjælpe dig”, bare fordi personen føler sig træt og uoplagt eller af og til har lidt hovedpine eller hjertebanken. Man skal kende sin jernstatus, før man begynder at tage jerntabletter.

Hvorfor det? For omkring 25.000 danskere er jerntilskud den rene gift! Genetisk hæmokromatose er en nedarvet sygdom, som medfører en alt for høj jernoptagelse i tarmen fra kosten. Overskudsjernet ophobes i alle kroppens organer (først og fremmet lever, hypofyse, bugspytkirtel, hjerte) og kan med årene give organskader i form af levercirrose (skrumpelever), nedsat libido, diabetes og hjertesvigt.

De senere år er der kommet øget fokus på sygdommen (se www.haemokromatose.dk), men desværre har kun omkring 2.500 af de 25.000 personer på nuværende tidspunkt fået stillet diagnosen, så der er et stort mørketal, hvor mange personer der bærer på sygdommen uden at vide det.

Ydermere debuterer hæmo-kromatose med træthed og uoplagthed, dvs. fuldstændig samme symptomer som ved jernmangel – og der er desværre mange eksempler på, at disse patienter har fået jerntilskud (uden at få undersøgt jernstatus) for at komme trætheden til livs – men naturligvis med negativt resultat!

Jern – ikke for lidt og slet ikke for meget

Jern er et livsnødvendigt mineral – men kan både være en ven og desværre også en fjende! Det gælder derfor for jern (som for andre nødvendige mineraler og vitaminer) om at finde balancen i indtagelsen – ikke for lidt og slet ikke for meget!

Derfor – inden man tager jerntilskud, skal man være sikker på, at det er velbegrundet og kende sin jernstatus. Hvis man ikke har jernmangel, er jernbehandling overflødig, jernet kan ovenikøbet være skadeligt, og desuden er pengene spildt!

Kilder:

[1] Ferrous bisglycinate 25 mg iron is as effective as ferrous sulfate 50 mg iron in the prophylaxis of iron deficiency and anemia during pregnancy in a randomized trial, Milman et al, DOI: 10.1515/jpm-2013-0153

[2] Oral Iron Supplementation – Gastrointestinal Side Effects and the Impact on the Gut Microbiota, https://doi.org/10.3390/microbiolres12020033