SIBO står for “Small Intestinal Bacterial Overgrowth” eller bakterieovervækst i tyndtarmen, BOT, kunne man sige.
Tyndtarmen er et af de vigtigste organer i kroppen, for uden en god tyndtarmsfunktion er ernæringsoptagelsen kompromitteret, og dermed lider alle andre organer, hjerne, nervesystem, hjerte, lever og muskler, alle celler i hele kroppen kommer i underskud og ubalance, hvis ikke tyndtarmen holdes glad.
Af Eva Lydeking
Samtidig er tyndtarmen godt gemt af vejen, dybt inde i kroppen. Man kan nå lidt ned med en kikkertundersøgelse af mavesækken, men ikke se tyndtarmen med en kikkertundersøgelse af tyktarmen. Tyndtarmen har en kæmpe celleoverflade, ca. 250-300 kvadratmeter, fordelt på otte til ni meter hos voksne, svarende til et celleareal som en tennisbane. En stor del af immunsystemet, minimum 60-70 pct., bor i tyndtarmens slimhinde. Det er gennem tyndtarmsslimhinden, at sansningen (dendritceller, M-celler, Toll-lignende-Receptorer, TLRs og stationære lymfocytter) fortæller resten af kroppen, om der er et venligt, gunstigt miljø i tarmen – eller krig, ballade og fare-på-færde, så der skal skrues op for inflammationsforsvaret.
SIBO er i høj grad kludder i tarmens bevægelsesmønster
Peristaltikken i tyndtarmen er segmenteringsbevægelser, hvor indholdet skubbes frem og tilbage via det migrerende motor complex (MMC) – men dog i nedadgående retning – så tarmindholdet blandes godt, og næringsstofferne kan komme i kontakt med celleoverfladen til optagelse, enten gennem cellerne (transcellulært) eller mellem cellerne (paracellulært). Passagetiden er typisk langsom, selvom afføringen kan være tynd/uformet.
I den øvre tyndtarm (jejunum) dannes ca. to liter fordøjelsessekret med enzymer, og ca. 85 pct. af næringsstofferne optages. Der er normalt næsten ingen vækst af bakterier i dette stykke af tarmen.
Bakterieovervækst
Der er ingen helt fast definition på SIBO, og i Danmark undersøger sundhedsvæsenet kun uvilligt for SIBO.
I mavesækken er der typisk 10-100 bakterier pr. milliliter indhold, i tolvfingertarmen, normalt 1000-10.000 pr. milliliter, men ved SIBO stiger dette tal (+100.000-1 million), og det medfører en række symptomer:
- Luftdannelse, opspiling, bøvsen, prutten, som enten er der døgnet rundt eller starter ca. en time efter måltidet og bliver bedre efter ca. 10 timer eller er bedre om morgenen.
- Smerter, spænding, kramper, kvalme.
- Ændret afføringsmønster, løs afføring/diarre eller træg afføring/forstoppelse eller begge.
Fedt i afføringen. - Ernæringsmæssige mangler, fx B12, jern, zink (trods fornuftigt indtag).
- Træthed, vægttab, hovedpine, ledsmerter, hudproblemer.
- Hjernetåge og humørproblemer.
- Mange intolerancer for mad og miljø, og de kan veksle fra dag til dag. Typisk mønster er, at hvis noget indtages flere dage i træk, oparbejdes en reaktion. Rotation er derfor ofte nødvendigt af både mad og tilskud.
Testmetoder
Den bedste metode p.t. er at hente tarmindhold fra den øvre del af tyndtarmen og undersøge mængden og ikke mindst typen af bakterier. Problemet med denne metode er, at de ikke-iltkrævende bakterier, som der typisk er tale om, ikke let kan dyrkes/identificeres.
Udåndingstest kan afsløre unormal omsætning af sukkerarter, enten glucose, lactulose eller lactose, hvor man måler brint- og metangasser i udåndingsluften over nogle timer, men de er ikke topsikre, da fx stafylokokker, streptokokker, pseudomonas og gruppen af enterokokker (som er dem, der typisk er i overvækst målt på gode afføringsprøver) ikke danner brintgasser ud fra sukker, men metan. ”Respons på antibiotika” kan også bekræfte mistanken om SIBO, forudsat at man vælger det rette antibiotika, oftest rifaximin, men det er ikke risikofrit, da man relativt nemt kan bytte SIBO ud med fx Clostridie- eller svampeovervækst. Brint-dominant-bakterieovervækst er ofte associeret med diarre og metandominans, oftest med træg passage, langsomt flow.
Behandlingsstrategi
HVIS man kan få håndteret de underliggende årsager til SIBO, er det selvfølgelig at foretrække. SIBO-håndtering er komplekst, langvarigt og besværligt, men det kan gøres med tålmodighed og lytten, individuel tilpasning og gerne rotationsprincipper for mad og tilskud samt stædig brug af urter, der kan rydde op.
- Første trin er at finde passagetiden, da den er udtryk for, hvordan det migrerende motor complex og vagusnerven virker i samspil med (den gode del af) tarmfloraen. Slug 2-3 spsk. sesamfrø med et glas vand, og tæl timer, til de kommer ud igen. Det er ”normalt” med 24-30 timer, men i forhold til SIBO er det ønskeligt med 12-18 timers passagetid, så man får ryddet op og skubbet problematisk tarmindhold ud. Alle tricks gælder, for at få tarmen til at arbejde: magnesium, højdosis C-vitamin, zoneterapi, forskellige urter: ingefær, malurt, pebermynte, citronmelisse, koriander, lakridsrod og marietidsel.
- Dernæst den barske proces med at lave måltidsafstand og finde en kost, der kan fordøjes. Hver gang man spiser, stopper tyndtarmsmotorikken op, så mavesyren kan virke på maden, og systemet går i gang igen mellem måltiderne. MINDST fire til fem timer mellem måltider, ingen snacks indimellem. Optimalt med kun to måltider dagligt og 11-12 timers nattepause. Hele MMC, som skubber føden fremad i tarmen, kan kickstartes ved at spise/drikke noget KOLDT, enten før måltidet eller en time efter.
- Tarmfloraen falder af, hvis man faster tre til fire dage på vand, miso og urteteer (husk salt og mineraler), helt uden sukker/safter. Men gør det med en professionelt uddannet behandler i fasteteknikker. Kosten alene er ikke nok til at behandle SIBO, det er nødvendigt at tage noget, der dræber bakterierne, ligesom det må anbefales at få tjekket/behandlet eventuelle parasitter og svamp. Kosten skal skæres helt ned i sukker, især frugtsukker og andre svært fordøjelige kulhydrater, som fermenteres af de forkert placerede bakterier. Kosten kan være af GAPS- eller FODMAP-typen uden laktose og glutenholdige korn de første par måneder, mens man arbejder med de øvrige områder. Der kan så forhåbentlig trappes op efterfølgende, under skarp observation af tålsomhed. Meget alvorlige situationer, hvor ”ingenting tåles”, kan have glæde af en type ”astronautkost” de første to til fire uger. Den kræver ordination på en blå ernæringsrecept. Man kan også bruge rotationsdiæt i starten.
- Fornuftige kosttilskud, dvs. minimum dække ind, hvad der måtte være i underskud og gerne vejledt af en DNA-test i forhold til specielle behov for typen af B-vitaminer, fedtopløselige vitaminer og deres optagelse/omsætning, da de er temmelig afgørende for at få immunsystemet i tyndtarmen til at sparke de uønskede beboere ud. Det er typisk tyktarmsbakterier, der har sneget sig i ly i tyndtarmens fem millioner tarmtrevler, hvor der er meget mere mad at mæske sig med. Zink og øvrige spormineraler er nødvendige for at hele slimhinden.
- Reducere og dræbe uønsket tarmflora. Den konventionelle behandling af SIBO er at bruge antibiotika i 1-2-3 uger for at nedbringe bakteriemængden hurtigt, men det holder ikke ret længe, medmindre der er styr på passagetiden og kosten.
Der kan bruges ciprofloxacin (men den kan have bruskbivirkninger hos enkelte, og der er resistensudviklingsrisiko), metronidazol (da det typisk er ikke-iltkrævende bakterier, der dominerer), og så det relativt nye stof, rifaximin (Xifaxan), som ikke optages overhovedet, det virker kun i tarmen og tåles godt. Urter kan være virkelig hjælpsomme i forhold til at tage det seje træk med at få ændret tarmfloraen i tyndtarmen, men det tager typisk 6-12 måneder: Det altafgørende for, om ”noget virker”, er, at alt, hvad der bruges i denne situation… indtages FLYDENDE og minimum tre gange dagligt, gerne fire eller fem. Tyndtarmen har en meget stor overflade med en skidt fordøjelse ved SIBO. Kun flydende ting vil brede sig ud over slimhinden og nå derhen, hvor de skal virke… passagetiden gennem tyndtarmen er relativt hurtig, fire til ni timer, så for at der er ”aktiv og konstant behandling til stede”, skal der tankes op meget hyppigt.… der er ingen kostplan, som alene kan sulte SIBO ud, så alt, hvad der indtages, vil stimulere bakterierne. Jeg anbefaler, at der kun er to måltider, maksimum tre, og at der før måltidet tages nogle bitre fordøjelsesstimulerende urter, og efter måltidet tages det, man bruger for at dræbe bakterierne (dette gøres minimum tre gange om dagen) og så probiotika Sib-X til natten.
Hverken antibiotika eller urter forholder sig til underliggende årsager (tænk fysiske traumer, nakke, kiropraktor, tungmetaller, skimmelsvampe, kronisk stress, antibiotika-overforbrug m.m.), man er nødt til at komme hele vejen rundt.
De urter/tilskud, der virker dræbende på bakterierne er:
- NDS Olivenbladsekstrakt, 2 kapsler åbnes, overhældes med kogende vand og drikkes som te 2-3 gange dagligt
- Neem-kapsler (fås i udlandet). Tages på samme måde
- Berberis (udlandet)
- Kinesisk malurt eller gråbynke i kure af en uges varighed
- Oreganoolie
- Grapefrugtkerne-ekstrakt
- Rå hvidløg til de metanproducerende bakterier
Det er en god ide at køre med to til tre ting i fire til seks uger, en der skubber motorikken, og en til to, der dræber bakterierne og så skifte til to til tre andre nogle uger og rotere på den måde.
Probiotika til SIBO, som også virker på histaminintolerance – og uden inulin
Der er delte meninger og erfaringer med probiotika til SIBO (og histaminintolerance, som ganske ofte følger med), og én af teorierne, der er i spil, er, at Lactobacillus-arterne producerer D-laktat, som forstyrrer energiproduktionen i cellerne.
Analyser af organiske syrer på danske prøver har sjældent fundet D-laktat-produktion. Da der er FOS og inulin i mange probiotika, er det snarere dem, der reageres på, så nu har NDS lavet et nyt produkt, der er skræddersyet til SIBO og histaminintolerance, NDS Probiotic Sib-X:
Bifido Infantis, Bifido Lactis, Bifido Breve M116 v og Bifido Longum M153, Lactobacillus Casei, Lactobacillus Paracasei, Lactobacillus Rhamnosus + Rhamnosus XD 011 og Lactobacillus Salivarius.
Der er ingen FOS og ingen inulin i, ligesom mængden af maltodextrin er minimeret, for at bakterierne vågner af frysetørringen “med en lille madpakke”. Der er ikke meget tilbage, når pulveret har stået i vand ca. 10-15 minutter, for at bakterierne bliver metabolisk aktive.
Det er mange forskellige bakterier, der kan være i spil, fx vil bakterier, der de-konjugerer galdesalte, producere et symptombillede domineret af fedtet afføring og malabsorption. De, der primært fermenterer kulhydrater til kortkædede fedtsyrer og gasarter, giver ikke diarre, kun oppustethed og responderer på FODMAP-kostplan. Gram-negative bakterier som Klebsiella skader slimhinden, så der opstår inflammation, malabsorption og ofte diarre. På et omfattende antal afføringsprøver ser jeg oftest streptokokovervækst med Klebsiella, Citrobacter, Pseudomonas o.lign. indblandet. Og mangel på Lactobacillus som skulle have holdt dem under kontrol.
NDS Ulmus rubra, elmebark (og lakridsrod), er oplagt til at øge en bred vifte af gode bakterier, fordi den gradvis kan mindske Citrobacter, Enterobacter, Enterokokker, Klebisiella og andre dysbiosebakterier. Det er ikke alle, der tåler fuld dosis i starten, men en tredjedel dosis hver anden dag kan være begyndelsen til effektiv heling af den sarte tarm. Lakridsrod må ikke anvendes til personer, der lider af for højt blodtryk eller nyreinsufficiens.
Referencer
Andrew C. Dukowicz, Brian E. Lacy, and Gary M. Levine
Small Intestinal Bacterial Overgrowth A Comprehensive Review Gastroenterol Hepatol (N Y). 2007 Feb; 3(2): 112–122.
PMCID: PMC3099351 PMID: 21960820
Grace E, Shaw C, Whelan K, Andreyev H. Review article: small intestinal bacterial overgrowth – prevalence, clinical features, current and developing diagnostic tests, and treatment. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2013;38(7):674-688. doi:10.1111/apt.12456.
Rezaie A, Pimentel M, Rao S. How to Test and Treat Small Intestinal Bacterial Overgrowth: an Evidence-Based Approach. Current Gastroenterology Reports. 2016;18(2). doi:10.1007/s11894-015-0482-9.
Sandberg-Lewis S. SIBO: Dysbiosis Has A New Name. The Townsend Letter. 2015;(Feb/March 2015). Available at: http://www.townsendletter.com/FebMarch2015/sibo0215.html
Chedid V, Dhalla S, Clarke J et al. Herbal Therapy is Equivalent to Rifaximin for the Treatment of Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Global Advances in Health and Medicine. 2014;3(3):16-24. doi:10.7453/gahmj.2014.019.
Vantrappen G, Janssens J, Hellemans J, Ghoos Y. The Interdigestive Motor Complex of Normal Subjects and Patients with Bacterial Overgrowth of the Small Intestine. Journal of Clinical Investigation. 1977;59(6):1158-1166. doi:10.1172/jci108740.
Pimentel M, et al. (2004). A 14-day elemental diet is highly effective in normalizing the lactulose breath test. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14992438
Soifer LO, et al. (2010). Comparative clinical efficacy of a probiotic vs. an antibiotic in the treatment of patients with intestinal bacterial overgrowth and chronic abdominal functional distension: A pilot study.nlm.nih.gov/pubmed/21381407
