B12 cobalamin … mangel eller for meget?

Af Montserrat Farré Hernández
Biopat ibm og diætist – biopatibm@protonmail.com

B12 er et vitamin … men hvad er et vitamin?

Vitaminer er intet andet end kemiske forbindelser produceret af en plante, et dyr, en svamp eller en bakterie. Vi har brug for vitaminer i små mængder for at leve, og vores krop er ikke i stand til at fremstille dem selv (med nogle meget få undtagelser) eller til at fremstille dem i de nødvendige mængder til at dække vores behov. Derfor betragtes vitaminer som essentielle mikronæringsstoffer sammen med mineraler, og at de er essentielle betyder, at vi skal indtage dem gennem vores mad.

Derudover kan nogle af disse kemiske forbindelser betragtes som vitaminer for nogle arter, men ikke for andre. Fx er C-vitamin et vitamin for mennesker, mens det for køer ikke er andet end askorbinsyre. Dvs. at det hos køer ikke betragtes som et vitamin, fordi køer er i stand til at fremstille det selv, men det er et vitamin for os mennesker, fordi vi ikke selv kan producere det.

B12-funktioner

Vitamin B12 er bl.a. påkrævet for hjernens udvikling og myelinisering af nervecellerne, så nerveimpulser/beskeder kan løbe igennem, for centralnervesystemets funktion, sund dannelse af røde blodlegemer og DNA-syntese. Vitamin B12 fungerer også som en cofaktor for to enzymer, methioninsyntase og L-methylmalonyl-CoA mutase. Methioninsyntase katalyserer omdannelsen af homocystein til den essentielle aminosyre methionin. L-methylmalonyl-CoA mutase omdanner L-methylmalonyl-CoA til succinyl-CoA i metabolismen af propionat, en kortkædet fedtsyre.

B12 spiller også en vigtig rolle i omdannelsen af mad til energi og i syntetisering og metabolisering af serotonin, som er en neurotransmitter, der bl.a. er ansvarlig for at regulere vores humør, appetit, søvn, hukommelse og meget andet. Vitaminet kan spille en rolle i at forhindre hjerneatrofi, som er tab af neuroner i hjernen og ofte forbundet med hukommelsestab eller demens.

Kilde: https://en.wikipedia.org/wiki/Vitamin_B12

Hvor findes B12-vitamin?

Vitamin B12 findes i animalske fødevarer, dvs. i kød, fjerkræ, fisk, æg og mejeriprodukter, hvor de rigeste kilder er nyrer, lever, østers, sardiner og muslinger. Planter producerer ikke vitamin B12, derfor er de vegetabilske fødevarer ikke en gældende kilde. Der findes dog en del plantebaserede produkter, som er tilsat B12-vitamin, såsom nogle kornprodukter eller plantedrikke.

Nogle vegetabilske fødevarer nævnes ofte som en kilde til B12, fx alger, især spirulina, ølgær, fermenterede grøntsager. Det er meget vigtigt at understrege, at disse produkter ikke indeholder det aktive B12-molekyle, som vores krop kan bruge, men de indeholder corrinoider eller B12-analoger, som er brugbare til bakterievækst, men ikke til de mange forskellige funktioner i vores metabolisme. Og ud over at disse B12-analoger ikke er aktive, kan de hindre absorptionen af ​​det aktive B12-molekyle og forfalske eller maskere en mangel på B12 i en blodprøve.

Det er dog rigtigt, at nogle undersøgelser har fundet aktivt B12 i noritang og også i chlorellatang. Men for at betragte dem som en sikker kilde til B12 mangler vi bekræftelser baseret på mange flere undersøgelser. Dvs. at på nuværende tidspunkt er disse produkter stadigvæk ikke en realistisk og sikker kilde til vitaminet (1).

B12-vitamin har en lang og kompliceret vej fra maden til vores celler

B12 fra vores mad er bundet til animalsk protein. Når vi fx tygger et stykke kød eller fisk i munden, er der brug for et protein, kaldet haptocorrin, produceret af spytkirtlerne, der sammen med B12 og det animalske protein vil rejse ned til maven. I maven aktiverer mavesyren pepsin, så det kan bryde bindingen af vitamin B12 med det animalske protein, og så kan B12 nu blive bundet til haptocorrin, som kom med fra spyttet. De parietalle celler i maven udskiller den berømte intrinsic factor, som er et glucoprotein, der vil ledsage bindingen af B12 og haptocorrin på vej ned til tarmen.

I tolvfingertarmen separeres B12 fra haptocorrin, og B12 binder sig nu til intrinsic factor. Længere nede, i ileum, separeres B12 fra intrinsic factor, og det er først her, B12 bliver optaget af enterocytterne, tarmcellerne, i blodbanen, hvor vitaminet hovedsageligt bliver transporteret ved hjælp af Transcobalamin II til leveren som reserve og til vævene, hvor B12 udfører sine funktioner. På dette tidspunkt anses vitamin B12 for at være absorberet, ikke før.

Ud over denne lange og udfordrende rejse kan ileal-receptorer i tarmen ikke transportere mere end 1,5–2,5 µg pr. måltid. Og jo højere dit indtag af B12 er, jo mere falder den procentuelle absorption. Et eksempel: Ved indtag af omkring 1 µg B12 absorberes omkring 50 pct., men ved doser omkring 25 µg absorberes kun fem procent. Derfor anbefales det, at der er kilder til B12 i hvert måltid, så ileal-receptorerne har tid til at blive klar til næste måltid til at transportere mere B12.

Men når vi taler om meget højere doseringer gennem tilskud eller indsprøjtning, som kaldes for farmakologiske doser, 1000 µg eller mere, er absorptionen ikke længere afhængig af de samme begrænsninger, og B12 kan krydse tarmbarrieren og komme ind i blodet meget hurtigere end ved den tidligere vej (2, 3, 4, 5).

Med denne forklaring kan vi nemt forstå, at et hvilket som helst problem i maven eller fordøjelsen, såsom en operation, nedsat mavesyrenproduktion pga. medicin, lavt stofskifte eller alder, ved perniciøs anæmi, en autoimmun sygdom, hvor der er en atrofi af parietalcellerne i mavevæggene, medfører en dårlig optagelse og højere risiko for B12-vitaminmangel.

B12-reservoir i kroppen?

Vitamin B12 er et exceptionelt B-vitamin, da det i modsætning til de andre B-vitaminer opbevares i betydelige mængder, især i leveren og nyrer, selvom det er et vandopløseligt vitamin.

Derudover genbruger kroppen en del af B12 gennem det enterohepatiske kredsløb, som det også sker med andre forbindelser, såsom kolesterol. Det betyder, at noget af B12 bliver fanget igen til genbrug i stedet for at blive udskilt i afføringen.

Disse to faktorer gør, at det kan tage flere år, før en B12-mangel manifesterer sig, nogle gange helt op til fire år. Men pas på! Det betyder IKKE, at alle menneskers reservoir holder i fire år, men at nogle mennesker kan holde op til fire år. Dit reservoir kan måske kun holde et år eller mindre! Der er ikke nogen, der ved det, fordi der er ikke nogen, der ved, hvor god din krop er til at genbruge B12.

B12-mangel

Årsager til vitamin B12-mangel omfatter alt fra nedsat evne til at optage vitamin B12 fra mad, mangel på intrinsic faktor (fx pga. perniciøs anæmi), inflammatorisk tarmsygdom (IBD), Chrons syndrom, colitis ulcerosa, cøliaki, operation i mave-tarm-kanalen, genetiske mutationer, langvarig brug af visse lægemidler (fx metformin eller protonpumpehæmmere) til kost, hvor de animalske fødevarer udelukkes, som fx den vegetariske og veganske kost, samt den makrobiotiske diæt.

Derudover er der undersøgelser, som viser, at B12-mangel hos ældre voksne er almindeligt, da produktionen af mavesyre nedsættes med alderen. Det anslås fx ifølge en undersøgelse fra USA og Storbritannien, at seks pct. af mennesker på 60 år eller ældre har B12-vitaminmangel, mens omkring 20 pct. har lave til lige under de normale grænseniveauer (6).

Der er også højere risiko for B12-mangel hos spædbørn af vegetariske eller veganske kvinder, som ikke tager kosttilskud i den nødvendige dosis, da disse ammende kvinder kan have meget begrænsede reserver af vitamin B12, hvilket kan betyde, at babyen udvikler vitamin B12-mangel, nogle gange meget tidligt i livet, og spædbarnets mangel kan være alvorlig, da uopdaget og ubehandlet vitamin B12-mangel kan resultere i neurologiske skader, manglende trivsel, udviklingsforsinkelser og alvorlig anæmi (7, 8).

B12-mangel symptomer

Vitamin B12-mangel med både de klassiske hæmatologiske og neurologiske tegn og symptomer er faktisk ualmindeligt (9). Imidlertid er lav eller lige under grænsen vitamin B12-status uden disse symptomer meget mere almindeligt, op til 40 pct. i den vestlige befolkning, især hos dem med lavt indtag af vitamin B12-rige fødevarer.

Symptomer kan være nøglesymptomet, som er megaloblastisk anæmi, karakteriseret ved store, unormalt røde blodlegemer, til glositis (betændelse i tungen), træthed, hjertebanken, bleg hud og neurologiske symptomer, såsom følelsesløshed og prikken i hænder og fødder, paræstesi, bensvaghed, synstab, hukommelsestab osv. pga. progressive læsioner i de laterale og bageste kolonner af rygmarven (en subakut degeneration af rygmarven).

Kun en mindre procentdel af mennesker med B12-mangel får megaloblastisk anæmi. Hvorimod de neurologiske symptomer forekommer hos omkring 75-90 pct. af alle individer med ubehandlet vitamin B12-mangel og optræder lige pludseligt og generelt på et senere tidspunkt, hvor de allerede er alvorlige (10, 11). Derfor er en tidlig diagnose og intervention af B12-mangel utroligt vigtigt.

 
Vi kan ikke bruge en almindelig blodprøve til diagnosen

For det første, en almindelig blodprøve kan ikke skelne mellem det aktive B12 og B12-analogerne fra vegetabilske kilder, fx alger. For det andet vil den kun vise B12-niveauet i blodet, men ikke, om dette B12 er aktivt og gennemfører sine funktioner, som det skal (12).

Og hvis blodprøven viser, at der er megaloblastisk anæmi, kan dette også skyldes mangel på B9 folinsyre, og det kan løses i mange tilfælde ved at give B9-tilskud, som i sidste ende vil maskere for den ægte B12-mangel, og så er der kun de neurologiske symptomer tilbage, fordi du fortsætter med at mangle B12, selvom anæmien er løst (13, 14).

For at gøre det endnu mere kompliceret: Hvis man spiser en vegetarisk eller vegansk kost, som generelt er meget rig på folat, vil den også løse den megaloblastiske anæmi af samme grund som før, og så vil der heller ikke være nogen symptomer for B12-mangel, førend de neurologiske skader viser sig.

Dvs. at hovedsymptomet for B12-mangel, den megaloblastiske anæmi, kan maskeres af en kost meget rig på folat eller folinsyretilskud, og så vil der ikke være nogen symptomer, førend de alvorlige neurologiske skader viser sig … og så kan det være for sent.
 

Hvordan kan vi tjekke, om vi har mangel på B12-vitamin?

Vi har set, at B12 medvirker til nedbrydning i blodet af methylmalonsyre-CoA til succinyl-coenzym-A og også til nedbrydning af homocystein til methionin. Dvs. at hvis der er mangel på det aktive B12-vitamin, kan hverken methylmalonsyre-CoA eller homocystein nedbrydes, og dermed vil de ophobes og fremstå forhøjet i blodet.

Obs. Det skal lægen checke

Den bedste markør er dog niveauet af methylmalonsyre (MMA), da forhøjet homocystein kan have andre årsager end B12-mangel (15, 16, 17, 18, 19, 20). Fx kan højt homocystein også være forårsaget af en mangel på B6, B9, af genetiske ændringer, ved indtagelse af visse typer medicin, af metaboliske problemer, lavt stofstifte osv.

Og, OK, methylmalonsyre kan faktisk også være forhøjet pga. nyresvigt, men det skulle forhåbentlig ikke være noget, der bliver overset.
 

B12-kosttilskud

Selv EFSA, den Europæiske Fødevaresikkerhedsautoritet, siger, at der ikke er fastlagt nogen tolerable øvre indtagelsesgrænser (UL) for B12 pga. af dets lave toksicitet, fordi kroppen udskiller det, den ikke bruger gennem urinen. Derfor anbefales det, at personer med højere risiko for B12-mangel tager tilskud, og især hvis man spiser en vegetarisk eller vegansk kost (21).

Men blodprøver kan også vise forhøjede B12-niveauer, hvorfor det?

Høje niveauer af B12-vitamin i blodet, også kaldet hypervitaminæmia B12, er ofte undervurderede. Ifølge litteraturen er der mange sygdomme, som kan give forhøjet B12. Derfor er det meget vigtigt, at man bliver undersøgt hos lægen, så man kan blive behandlet. Kun i nogle få tilfælde skyldes forhøjede niveauer et forhøjet indtag af vitamin B12.

Alkoholforbrug er også blevet forbundet med høje niveauer af cobalamin, selv i fravær af leversygdom (22).

Klinisk paradoks: Vitamin B12-mangel kan paradoksalt nok også være forbundet med en stigning i vitamin B12-niveauet. For i disse tilfælde kan der være et unormalt forhøjet niveau af et B12-bindende protein, men hvor mængden af cobalamin bliver hæmmet pga. fejlstyring af niveauerne i blodet.
 

Konklusion

Vi har nu lært, hvor afgørende B12-vitamin er for mange utroligt vigtige funktioner i vores krop, hvor skrøbelig optagelsen er, og hvor farligt en ubehandlet B12-mangel kan blive. Især hvis du er i en af de grupper, hvor der er højere risiko for B12-mangel, vil det være en god idé at få dit niveau tjekket hos lægen, og at du beder om de rigtige markører i blodprøverne, så du får et pålideligt svar på dit B12-niveau. Både forhøjede niveauer eller mangel på B12 skal behandles, derfor er det vigtigt, at du gør noget ved det. Og husk, at du også er ansvarlig for dine børn, hvis de ligeledes hører til i én af de højere risikogrupper. Deres behov skal også dækkes. Ifølge EFSA er B12-vitaminkosttilskud sikkert, og det er også billigt, så der er ingen grund til at tage chancen og risikere de alvorlige neurologiske skader.

• B12-vitamin er et essentielt næringsstof og helt nødvendigt for mange af kroppens vigtige funktioner. Det betyder, at kroppen ikke kan fremstille det selv, og derfor skal vi indtage det gennem vores mad.
• Vitamin B12 er bl.a. påkrævet for hjernens udvikling og myelinisering af nervecellerne, så nerveimpulser/beskeder kan løbe igennem, funktionen af centralnervesystemet, sund dannelse af røde blodlegemer og DNA-syntese. Vitamin B12 fungerer også som en cofaktor for to enzymer, methioninsyntase og L-methylmalonyl-CoA mutase. 

• B12-mangel kan give alvorlige og irreversible neurologiske skader, såsom hukommelsestab, falsk senil demens, følelsesløshed og prikken i hænder og fødder, paræstesi, svaghed i benene, synstab osv. pga. progressive læsioner i de laterale og bageste kolonner af rygmarven (en subakut degeneration af rygmarven). Nøglesymptomet er megaloblastisk anæmi, men i de fleste tilfælde manifesterer den sig ikke. 

• Vitamin B12 findes kun i animalske fødevarer, dvs. i kød, fjerkræ, fisk, æg og mejeriprodukter. Planter producerer ikke vitamin B12, derfor er vegetabilske fødevarer ikke en gældende kilde til vitaminet. 

• Der er vegetabilske fødevarer, som ofte nævnes som en kilde til B12, såsom alger, især spirulina, ølgær, fermenterede grøntsager osv., men disse indeholder ikke det aktive B12-molekyle, men corrinoider eller B12-analoger. Disse B12-analoger kan hindre absorptionen af ​​det aktive B12-molekyle og forfalske B12-niveauet i en blodprøve. 

• Vi har et reservoir af B12 i kroppen, men der er ingen, som ved, hvor lang tid det holder. Vi genbruger alle B12 meget forskelligt, så det er umuligt at vide, hvor længe dit reservoir vil række. 

• Grupper med højere risiko for B12-mangel er ældre voksne, personer med perniciøs anæmi, med gastrointestinale lidelser, dem, der har fået foretaget mave-tarm-operationer, folk på en streng vegetarisk eller vegansk diæt, makrobiotisk diæt, personer, der tager metformin og/eller protonpumpehæmmere og spædbørn af veganske kvinder, som ikke tager kosttilskud i den nødvendige dosis. 

• B12-tilskud er sikkert og billigt, der er ingen grund til at risikere alvorlige neurologiske skader pga. en ubehandlet mangel. Tag et kosttilskud, der passer til dit behov, og vær på den sikre side. Og husk dine børn, du er ansvarlig for, at deres behov bliver tjekket og dækket.

Referencer:

• Fumio W., Yukinori Y., et al. Vitamin B12-containing plant food sources for vegetarians. Nutrients. 2014 May 5;6(5):1861-73. doi: 10.3390/nu6051861. PMID: 24803097
• Simone JP., Lisette CP, et al. Oral cyanocobalamin supplementation in older people with vitamin deficiency: a dose-finding trial. Arch Intern Med. 2005 May 23;165(10):1167-72. doi: 10.1001/archinte.165.10.1167. PMID: 15911731
• Lane L., Rojas-Fernandez C., Treatment of vitamin B12-deficiency anemia: oral versus parenteral therapy. The Annals of Pharmacotherapy. 2002 July/August, volumen 36, 1268-72.
• Vidal-Alaball J., Butler CC., et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004655. Doi: 10.1002/14651858.CD004655.pub2. PMID: 16034940
• Hyoung-II K., Woo JH., et al. Oral vitamin B12 replacement: an effective treatment for vitamin B12 deficiency after total gastrectomy in gastric cancer patients. Ann Surg Oncol. 2011 Dec; 18(13):3711-7. Doi: 10.1245/s10434-011-1764-6. Epub 2011 May 10. PMID: 21556950
• Lindsay HA. How common is vitamin B12 deficiency? Am J Clin Nutr. 2009 Feb;89(2):693S-6S. doi: 10.3945/ajcn.2008.26947A. Epub 2008 Dec 30. PMID: 19116323
• Daphna KD., Lindsay HA. Vitamin B12 in human milk: A systematic review. Adv Nutr. 2018 May 1;9(suppl_1):358S-366S. doi: 10.1093/advances/nmx019. PMID: 29846529
• Piccoli GB., Clari R., et al. Vegan-vegetarian diets in pregnancy: danger or panacea? A systematic narrative review. BJOG. 2015 Apr;122(5):623-33. doi: 10.1111/1471-0528.13280. Epub 2015 Jan 20. PMID: 25600902
• Green R., Lindsay HA., et al. Vitamin B12 deficiency. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jun 29;3:17040. doi: 10.1038/nrdp.2017.40. PMID: 28660890
• Clarke R. B-vitamins and prevention of dementia. Proc Nutr Soc. 2008 Feb;67(1):75-81. doi: 10.1017/S0029665108006046. PMID: 18234134
• Molloy AM., Kirke PN. Effects of folate and vitamin B12 deficiencies during pregnancy on fetal, infant, and child development. Food Nutr Bull. 2008 Jun;29(2 Suppl):S101-11; discussion S112-5. doi: 10.1177/15648265080292S114
• Herbert V. The 1986 Herman award lecture. Nutrition science as a continually unfolding story: the folate and vitamin B12 paradigm. The American Journal of Clinical Nutrition, Volumen 46, Issue 3, September 1987, Pages 387-402, doi: 10.1093/ajcn/46.3.387
• De Paz R., Hernández-Navarro F. Management, prevention and control of megaloblastic anemia, secondary to folic acid deficiency. Nutr. Hosp. Vol.21 no.1 Madrid ene./feb. 2006
• Watanabe F., Takenaka S., et al. Characterization and bioavailability of vitamin B12 compounds from edible algae. J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo). 2002 Oct;48(5):325-31. doi: 10.3177/jnsv.48.325. PMID: 12656203
• Vitamin B12. Fact sheet for Health Professionals. National Institutes of Health. Office of Dietay Supplements. Update: April 6, 2021
• Lindsay HA., Miller JW., et al. Biomarkers of nutrition for development (BOND): Vitamin B12 review. J Nutr. 2018 Dec 1;148(suppl_4):1995S-2027S. doi: 10.1093/jn/nxy201. PMID: 30500928
• Langan R., Goodbred A. Vitamin B12 deficiency: Recognition and Management. Am Fam Physician. 2017 Sept 15;96(6):384-389. PMID: 28925645
• Maruvada P., Stover P., et al. Knowledge gaps in understanding the metabolic and clinical effects of excess folates/folic acid: a summary, and perspectives, from an NIH workshop. Am J Clin Nutr. 2020 Nov 11;112(5):1390-1403. doi: 10.1093/ajcn/nqaa259. PMID: 33022704
• Hannibal L., Lysne V., et al. Biomarkers and Algorithms for the diagnosis of vitaminn B12 deficiency. Front Mol Biosci. 2016 Jun 27;3:27. doi: 10.3389/fmolb.2016.00027. eCollection 2016. PMID: 27446930
• Mineva E., Sternberg M., et al. Age-specific reference ranges are needed to interpret serum methylmalonic acid concentration in the US population. Am J Clin Nutr. 2019 Jul 1;110(1):158-168. doi: 10.1093/ajcn/nqz045. PMID: 31127807
• European Food Safety Authority. Tolerable upper intake levels for vitamin and minerals. February 2006 https://www.efsa.europa.eu/sites/default/files/efsa_rep/blobserver_assets/ndatolerableuil.pdf
• Andrès E., Serraj K. et al. The pathophysiology of elevated vitamin B12 in clinical practice. QJM 2013;106(6): 505-15. doi: 10.1093/qjmed/hct051. Epub 2013 Feb 27. PMID: 23447660
• Reynolds EH, Bottiglieri T, Laundy M, et al. Subacute combined degeneration with high serum vitamin B12 level and abnormal vitamin B12 binding protein. New cause of an old syndrome. Arch Neurol 1993 Jul;50(7): 739-42. doi: 10.1001/archneur.1993.00540070055015. PMID: 8323478